_Noční počůrávání, jak ho léčit?

U většiny dětí je průběh enurezy benigní s tendencí ke spontánní úpravě, u malé části pacientů je však noční pomočování pouze jedním z projevů komplexnějšího onemocnění a zanedbání  platných diagnostických a léčebných postupů může vést k závažnějšímu postižení..

Režimová léčba, alarmy

Prvním krokem ve snaze dosáhnout zlepšení funkce močového měchýře dítěte s enurezou  jsou v naprosté většině případů režimová opatření. Doporučujeme močení v maximálně dvouhodinových intervalech, vklidu bez použití břišního lisu s pokud možno kompletní relaxací  pánevního dna a kompletním domočením. Nedílnou součástí režimové léčby je pravidelný, rovnoměrný příjem tekutin s omezením příjmu po 17. hodině. Předpokladem úspěšné léčby je úprava zácpy a léčba eventuelních gynekologických obtíží. Režimová opatření musí být dlouhodobá, zásadní význam zde má pečlivé dodržování určeného režimu.  Větší význam se v současnosti přikládá také dietetickým opatřením. Doporučuje se (viz výše) zvýšený příjem probiotik, vlákniny atd. Omezujeme poživatiny s obsahem kofeinu (coca-cola), koncentrované ovocné, zejména citrusové šťávy, sycené minerálky s vysokým obsahem CO₂ atd. Kontroverzní je otázka  nočního buzení dětí  na  močení. U řady dětí vede k nespornému zlepšení enurezy, jindy (snad častěji u dětí s iritativní symptomatologií) ke zlepšení nevede. Nesmí také vést k porušení spánkových stereotypů. Alarmy mají za úkol probudit pacienta v průběhu enuretické epizody. Napomáhají tím k navození inhibičního reflexu. Nejčastěji jsou vkládány do lůžka v podobě deček, jindy jako tzv.mikroalarmy ve formě malého čipu do spodního prádla. Soubor režimových a dietetických opatření (nefarmakologických, neoperativních) tvoří v poslední době samostatnou kapitolu léčby dysfunkcí, která je nazývána uroterapie.

Farmakoterapie

Desmopresin  je původní český lék, vyvinutý v r.1968 Zaoralem, používaný v léčbě enurezy úspěšně již téměř dvacet roků. Omezuje noční produkci moči ledvinami.Jedná se o základní lék (lék první volby) v léčbě nočního pomočování. Nejlepší  výsledky jsou dosahovány u dětí s primární, monosymptomatickou  enurezou. Nejmodernější forma preparátu jsou tablety, které se nechávají rozpustit pod jazykem, nepolykají se. Užívají se těsně před ulehnutím ke spánku. Pak už nesmí pacient vnoci pít. Je proto nutné zvážit bude-li pacient resp. rodina v léčbě spolupracovat. Efekt léčby by se měl dostavit již v prvních týdnech. Léčba často trvá několik měsíců. Při recidivě enurezy lze léčebnou kůru opakovat, eventuelně dávku léku zdvojnásobit. Není-li ani při opakované léčbě dosažen pozitivní efekt doporučujeme zvážit podrobnější vyšetření. U dětí se sníženou kapacitou močového měchýře a nadměrně silným nucením na močení používáme preparáty vedoucí ke  snížení intravezikálních tlaků, zvýšení kapacity  a útlum projevů instability močového měchýře.Z uvedeného vyplývá, že nejčastější indikací pro použití těchto preparátů je enureza podmíněná hyperaktivitou močového měchýře.
 Většina těchto preparátů má při správném nastavení léčby velmi dobrý léčebný efekt a obdobné vedlejší účinky, zácpu, rozostřené vidění, sucho v ústech. Podávání těchto preparátů by mělo být vyhrazeno pro pacienty s prokázanou hyperaktivitou či instabilitou močového měchýře, tedy pro složitější případy pomočování.

Operační léčba

Operační léčba je vyhrazena pro případy těžšího a komplexního postižení močových cest, nejčastěji komplikované, na konzervativní léčbu nereagující dysfunkce, vrozené vývojové vady s obstrukcí močových cest (chlopně zadní uretry), často provázené známkami postižení horních močových cest.

Rehabilitační léčba

Relaxační cvičení pánevního dna mají bezpochyby pozitivní efekt na nácvik správného uvolňování pánevního dna. Nejčastější metodou je cvičení pomocí zpětné vazby (biofeedback). Nezbytnou podmínkou úspěšnosti této léčby je trpělivost a pozitivní motivace pacienta a současně i intelekt umožňující pochopení podstaty cvičení.Proto je použitelnost této rehabilitace většinou omezena na školní děti a dospělé pacienty.

Psychoterapie, behaviorální léčba

Patří do rukou zkušeného psychoterapeuta.Jejich úlohu vidíme zejména v analýze psychosociální situace, snížení pocitu viny a zvýšení sebeúcty pacienta.

Další možná léčba u počůrávání v noci

Hypnoterapie se používá zejména u dětí, kde chceme posílit kontrolní funkci mozku. Akupunktura je používána s pozitivním efektem u dětí s jednoduššími formami enurezy. Efekt  může být rychlý, je často pouze dočasný. Je málo vědecky podložených informací o těchto léčebných metodách a zdají se být zatíženy vysokou návratností onemocnění.

Jaké jsou vyhlídky u léčby poční enurézy (prognóza)

Průběh pomočování  je u naprosté většiny dětí příznivý s tendencí ke spontánní úpravě obtíží. Reflexy řídící funkci močového měchýře a močové trubice dozrávají u takto postižených dětí definitivně mezi 11.-13 rokem věku, poněkud dříve u děvčátek. Přetrvávání obtíží do dospělosti registrujeme v současnosti u 1-3% pacientů.
Pro co nejlepší výsledek léčby je třeba rozpoznat správně všechny příznaky a zjistit co nejpřesněji o jaký typ pomočování se jedná. Včasná léčba je nesmírně důležitá. Děti s přetrvávajícím pomočováním nejsou sice ohroženy zdravotně, ale trpí těžkou sociální deprivací, jsou chronicky nevyspalé, neváží si samy sebe, jsou nevýkonné, dostávají se mezi vrstevníky do izolace a jsou tudíž ve špatné výchozí pozici pro život. Pro celou řadu rodin představuje pomočování i ekonomický problém. Léčba enurezy je  interdisciplinárním problémem na jehož řešení by se měl podílet pediatr, který ve většině případů přichází první do kontaktu s enuretikem, nefrolog, neurolog ,dětský psychiatr a v neposledním případě i dětský urolog. Základní podmínkou úspěšné léčby je pozitivní motivace, důvěra a ochota k dlouhodobé spolupáci všech zúčastněných, a ani dnes se neobejdeme bez trpělivosti pacienta, rodičů i ošetřujícího perzonálu.

Zdroj: MUDr. Zdeněk Dítě, FEAPU, Urologická klinika VFN a 1.LF UK,TH klinika, Praha