_Co řekne krev matky o ještě nenarozeném dítěti

Možností, které současná medicína na tomto poli nabízí, je několik. Liší se v míře spolehlivosti, ceně i v bezpečnosti.
Nejnovější screeningová metoda, díky níž je možné včas odhalit nejčastější genetické postižení plodu, nabízí genetické vyšetření plodu z krve matky. Jde o tzv. detekci volné (nebuněčné) DNA plodu cirkulující v krvi matky, jejíž množství v průběhu gravidity narůstá a v patologickém množství se vyskytuje u geneticky poškozených plodů. 

Důležitých deset procent

První vědecká publikace zaměřená na detekci volné DNA plodu v krevním oběhu matky byla zveřejněna v roce 1997. Na základě tohoto poznatku následně bylo možné vyvinout metody pracující s žilní krví matky vedoucí k přímé detekci genetické výbavy plodu bez nutnosti odběru plodové vody či vzorku tkání z placenty. Jako první byl pomocí volné DNA plodu vyvinut screening pro nejčastější genetickou vadu – Downův syndrom. Později byl screeningový program rozšířen i o Patauův a Edwardsův syndrom. V současné době je možné z krve matky zjistit i to, zda plod netrpí Turnerovým (plod ženského pohlaví) či Klinefelterovým syndromem (plod mužského pohlaví). „Víme, že průměrný vzorek plazmy těhotné ženy v době 11. až 13. týdne těhotenství obsahuje devadesát procent DNA ženy a deset procent volné DNA plodu. Mateřská DNA pochází z kostní dřeně, DNA plodu pochází z placenty. Známe i to, že doba cirkulace DNA plodu v krevním běhu matky je kolem dvaceti čtyř hodin, poté mizí. Tyto informace umožňují provést prenatální screening nejčastějších genetických vad již v rané fázi těhotenství, “ uvádí profesor MUDr. Pavel Calda, CSc., gynekolog a porodník ze Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. 

Zatím umožní jen screening

Metoda detekce volné DNA plodu v krvi matky je v současné době považována za screeningovou (vyhledávací) metodu, nikoli za metodu diagnostickou. Je tedy prostředkem, který pomůže vytipovat rizikové těhotné ženy, resp. ženy, jejichž plod by mohl být postižen genetickou vadou. Proč má metoda malé procento falešně pozitivních či negativních výsledků, je dáno více okolnostmi. V prvé řadě jde o to, že metoda je poměrně mladá a stále se vyvíjí. Dosud byly v rámci výzkumu sledovány ve většině případů vysoce rizikové těhotné, to znamená těhotné ženy se zvýšeným rizikem výskytu plodu s genetickou vadou na základě jejich věku, dále těhotné s pozitivní rodinou anamnézou a nastávající matky, u nichž pomocí jiných screeningových metod vyšlo zvýšené riziko genetické vady plodu.
„Aby se z metody screeningové stala metoda diagnostická, musely by být výsledky stoprocentní,“ upřesňuje profesor Calda. Kromě toho má detekce volné fetální DNA z krve matky zatím i další nedostatky.

Výsledek testu může být nepřesný v těchto případech:

• sama matka má chromozomální odchylku
• test byl proveden před 10. týdnem těhotenství, kdy ještě není v krvi matky dostatek volné DNA plodu
• plod má vzácnou kombinaci chromozomálních odchylek (např mikrodelece, chimerismus či mikrokduplikace)
• matka dostala trasfuzi nebo je po transplantaci kmenových buněk (krev matky obsahuje cizí DNA)
• je malý podíl fetální DNA v krvi matky (test je nutno opakovat)
• u plodů, které mají tzv. mozaiku, to znamená, že genetická vada nepostihne celý organismus plodu, ale zasáhne pouze některé jeho tkáně 

Velké šance do budoucna

Přestože dosavadní známé techniky umožňující detekci volné DNA plodu v krvi matky prozatím ještě vykazují minimum falešně negativních a pozitivních nálezů, odborníci do tohoto způsobu vyšetření vkládají velké naděje a výzkumy stále pokračují.
Vsoučasnosti je ale stále jedinou diagnostickou metodou genetických vad plodu analýza plodové vody, případně analýza vzorku choria (placenty), či krve z pupečníku, které vznikají ze stejných zárodečných buněk jako plod a mají tak stejnou genetickou výbavu. „Při odběru plodové vody či biopsii je nutné, aby byla ženě přes stěnu břišní do dělohy pod ultrazvukovou kontrolou zavedena tenká punkční jehla. To s sebou asi až v jednom procentu případů nese riziko v podobě nechtěné ztráty těhotenství. Již dnes je však možné neinvazivní diagnostikou volné fetální DNA z krve matky s velmi vysokou pravděpodobností kolem 99% stanovit riziko nejčastějších genetických vad plodu. Pokud by byl test dostupný všem, odpadlo by riziko nechtěné ztráty těhotenství u většiny těhoných zcela. Problémem je zatím vysoká cena vyšetření, které u nás zatím pojištovny nehradí (např. v USA si pojištěnci pouze připlácí a většinu nákladů na vyšetření pojištovny hradí).

Z krve nelze přečíst vše 

Prenatální diagnostika z krve matky dokáže odhalit genetické vady plodu. Co však není schopna určit, je vývojové postižení doprovázené malformací plodu, které není spojeno se známými změnami v genetické výbavě.
„V rámci prenatální diagnostiky je možné detekci volné DNA plodu považovat za možnost, kterou nyní lze ověřit výsledky jiných screeningových metod zaměřených na genetické vady, do budoucna se však očekává, že se tato metoda stane plnohodnotnou diagnostickou technikou v rámci diagnostiky genetických vad.
K vyhledávání anatomicky podmíněných vrozených vývojových vad, jako je například rozštěp rtu, neuzavření neurální trubice, hydrocefalus a mnoho dalších, však zatím stále bude třeba vyšetření provádět pomocí ultrazvuku, který plod zobrazí a umožní tak odhalení jeho poškození,“ dodává lékař.

Proč volná DNA 

DNA (Deoxyribonukleová kyselina) je nositelka genetické informace živých organismů a je obsažena ve všech jeho buňkách. Genetická prenatální diagnostika je obor, který se snaží pomocí znalostí o genetické výbavě člověka odhalit případné genetické postižení plodu. Běžnou diagnostickou metodou, která se v současnosti provádí, je analýza DNA plodu z plodové vody nebo ze vzorků placenty plodu, které mají stejné genetické vybavení jako plod.
Novou metodou je screening zaměřený na detekci volné nebuněčné DNA plodu (fetal free DNA) cirkulující v periferní krvi matky, do níž přestoupila placentou plodu.
Princip této metody je založen na analýze fragmentů DNA plodu, které lze prokázat v krevním oběhu matky asi 24 hodin po přestupu placentou.
V krvi matky lze v malém množství detekovat i celé buňky plodu, jejich doba přetrvání v krevním oběhu ale může být i několik desetiletí. Získání DNA analýzou celých buněk by tak u žen čekajících několikátého potomka v řadě mohlo být zkresleno, protože fetální buňky pocházející z různých těhotenství od sebe nelze oddělit.

Jaké vady dokáže detekovat 

Pomocí detekce volné DNA plodu v mateřské krvi je v současné době možné provádět screening na tyto vady:
Downův syndrom – nejčastější genetická vada, postižení se týká 21. chromozomu. Syndrom zahrnuje mentální retardaci, srdeční vady, poruchy imunitního systému apod. Před zavedením screeningu se syndrom vyskytoval u jednoho z 600–800 živě narozených dětí. Díky prenatální diagnostice se výskyt postižení výrazně snížil. Downův syndrom se v ČR nyní vyskytuje u jednoho z 2000 živě narozených dětí.
Patauův syndrom – genetická vada, postižení se týká 13. chromozomu. Syndrom s sebou nese rozštěp patra a rtu, změny na mozku vedoucí k těžké mentální retardaci, postižení končetin apod. Toto onemocnění se vyskytuje u jednoho dítěte na 5–20 tisíc živě narozených dětí.
Edwardsův syndrom – genetická vada, postižení se týká 18. chromozomu. Vada s sebou často nese rozštěp patra a rtu, poškození srdce, mentální retardaci apod.Před zavedením prenatální diagnostiky byl výskyt tohoto syndromu 1:3–8 tisícům živě narozených. V současné době je díky screeningu výskyt 1:12 tisícům živě narozených.
Turnerův syndrom – syndrom spojený s odchylkami pohlavních chromozomů. Syndrom se týká pouze plodů s ženským pohlavím. V genetické výbavě plodu chybí jeden pohlavní chromozom (45, X0). Onemocnění se vyskytuje u jednoho dítěte na 3–10 tisíc živě narozených děvčátek.
Klinefelterův syndrom – syndrom spojený s odchylkami pohlavních chromozomů. Syndrom se týká pouze plodů s mužským pohlavím. V genetické výbavě plodu je jeden nadpočetný ženský chromozom (47, XXY). Onemocnění se vyskytuje u jednoho z 1000 narozených chlapců.

Teoreticky je možné, že v budoucnosti bude možné vyšetřit z mateřské plazmy celý genom plodu, což je zatím jen vizionářská představa.
Genetické vyšetření plodu z krve matky je dostupné v rámci samoplatby i v ČR. Jeho cena je t.č. asi 15 tisíc korun (www.testharmony.cz).

Zdroje:

Petra Hátlová, deník Právo, 28.března 2013

Prenatální DNA seqenování (MTI Review)

Materiály Prenatální Test Harmony (www.testharmony.cz)