_Co přinesly změny zákonů v rámci reprodukční medicíny v roce 2012

Reprodukční medicína je samostatný lékařský obor, který se zabývá prevencí, diagnostikou a léčbou poruch plodnosti. Postupy, které reprodukční medicína používá, se obecně nazývají asistovaná reprodukce. In vitro fertilizace (IVF, oplodnění ve zkumavce) je jednou z nejpoužívanějších metod asistované reprodukce. Cílem asistované reprodukce je zdravé těhotenství, čehož bývá dosaženo manipulací pohlavními buňkami muže a ženy.
Jde o medicínské odvětví s velmi dynamickým rozvojem v posledních desetiletích. Po odborné stránce je obor v ČR koordinován Sekcí asistované reprodukce České gynekologicko-porodnické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.

Dostupnost a legislativa

Od roku 1993 je reprodukční medicína v ČR upravována legislativně, zdravotnické zařízení reprodukční medicíny musí mít patřičnou akreditaci. Dozorovým orgánem bylo Ministerstvo zdravotnictví ČR, nyní přešla dozorčí funkce na krajské úřady.
Legislativní podmínky pro provádění léčby sterility metodami asistované reprodukce jsou v ČR vstřícné. Zákonná ustanovení upravují spíše pouze nároky na léčbu.
Od 1. 4. 2012 platí zákon o specifických zdravotních službách (373/2011), který má šest hlavních kapitol a jedna z nich je věnována úpravám podmínek poskytování péče metodami asistované reprodukce. Podle tohoto zákona je v ČR asistovaná reprodukce dobře dostupná; základní pravidla jsou dána tímto zákonem. Doposud však chybí prováděcí vyhláška s přesným vyjádřením výše a rozsahu úhrad z prostředků veřejného zdravotního pojištění. 

Co pojišťovny uhradí

Realizace léčebného cyklu podléhá předchozímu schválení pojišťovnou. Při kladném vyjádření pak ZP (do jisté míry) hradí lékařské výkony (včetně kontrolních vyšetření, odběru vajíček apod.) a nutné léky (ne v plné výši).
ZP nehradí „nadstandardní“ postupy a léky – viz dále.
V současné době je částečně hrazeno provedení čtyř léčebných cyklů, za podmínky, že v prvních dvou bylo přeneseno jen jedno embryo a to pacientce do 39. roku věku.
Průměrný doplatek se pohybuje mezi 5 a 20 tisíci korunami za výkony, na léky pak pět až šest tisíc korun. Se změnou legislativy a systému úhrad jsou však očekávány změny i v doplatcích.
Bez pojišťovny by samotný zákrok vyšel zhruba na 65 tisíc.
ZP hradí léčbu neplodnosti metodami asistované reprodukce do 40 let věku ženy. Léčba neplodnosti (obecně) je možná do 50 let věku ženy.

„Nadstandard“ výkonů a léků asistované reprodukce

ZP hradí základní schéma provedení cyklu – hormonální stimulaci vaječníků, kontrolní vyšetření včetně ultrazvuku, vyšetření hormonálních hladin, výkon k získání vajíček, kultivaci embryí, další sledování ženy (dva týdny). Toto úhradové schéma bylo stanoveno v roce 1995. Mnohé nové a zlepšené metody, které mohou zvýšit úspěšnost léčby, si klienti hradí sami.

Léky

Nejnovější generace léků, zejména těch, které se používají k tzv. ovariální stimulaci (podávání léků – hormonů – které přimějí vaječníky, aby v nich uzrálo více vajíček najednou) jsou vyráběny metodami genetického inženýrství. (Do bakterií určitého kmene je vpraven gen, podle něhož bakterie vyrábějí hormon.) Výsledkem je naprosto čistá látka. Tyto léky spatřily světlo světa v 90. letech minulého století
Předchozí generace léků se vyráběly z moče (perimenopauzálních žen). Moč se sbírala zpravidla v klášterech a následně čistila. Nejstarší přípravky obsahovaly asi 1 % jiných bílkovin, pak přišly vysoce čištěné (high purified) přípravky, které se používají až do současnosti.

Postupy (vybrané)

Prodloužená kultivace embryí: Díky delší kultivaci jsou vyloučena embrya, která se přestanou vyvíjet a nejsou schopná dát vznik těhotenství. Tak je možné lépe určit nejkvalitnější embrya a optimalizovat den transferu, a tím zvýšit šanci na úspěch celé léčby.
ICSI (intracytoplasmatická injekce spermie) – vsunutí jedné spermie do vajíčka.
IMSI (intracytoplasmická injekce morfologicky selektované spermie) – nejlepší spermie jsou vybírány na základě hodnocení tvaru.
PICSI (intracytoplasmatická injekce předem vybrané spermie) – metoda, která umožňuje vybrat v laboratorních podmínkách zralou spermii na základě její schopnosti se vázat na látku podobnou obalu vajíčka (hyaluronan).
MESA (Micro Epididymal Sperm Aspiration) – mikrochirurgické (pod optickým zvětšením) odsátí spermií z kanálků nadvarlete, kde spermie dozrávají. Zákrok se provádí v případě, kdy je porušen transport nebo chybí komunikace mezi nadvarletem a močovou trubicí.
TESE (Testicular Sperm Extraction) odebrání 6 až 10 vzorků zárodečné tkáně v kanálcích varlete, kde se spermie tvoří. Jde o mikrochirurgickou metodu získání spermií, když MESA selhala. 

Cílem je zdravé embryo – zdravé dítě

Existují diagnostické postupy, kterými lze rozpoznat některé genetické vady u embrya ještě před transferem a tak vyloučit přenos embrya s genetickou chorobou, v jehož důsledku dojde spontánní potratu, vede k interrupci nebo porodu postiženého dítěte. 

Preimplantační genetická diagnostika 

Preimlantační genetická diagnostika vznikla spojením dvou oborů – genetiky a embryologie. PGD umožňuje diagnostikovat určité genetické chyby (vrozené či získané) u jednotlivých embryí a pro transfer vybrat embrya zdravá. Pro genetickou analýzu jsou z každého embrya v osmibuněčném stadiu odebrány jedna až dvě buňky, které jsou dále vyšetřovány v laboratoři. Ztráta buněk neovlivňuje další vývoj embrya.
Tímto způsobem lze hledat poruchy některých genů, které se většinou dědí z generace na generaci. Lze tak diagnostikovat pouze některé choroby a posuzovat individuální případy.
PDG je hrazena ZP pouze v indikovaných případech.
Celoplošný preimplantační genetický screening, tedy testování buněk embryí na nejčastěji se vyskytující se genetické vady nepřináší výrazný prospěch v poměru přínosu k nákladům. Jeho provádění je diskutabilní. 

Rodinné podmínky

Dítě se má narodit do svazku muže a ženy. Podle současné legislativy musí přijít k léčbě partneři – muž a žena. To se vztahuje i na případy transsexuálů, kteří chtějí mít potomka. Absence zárodečných buněk se pak řeší jejich dárcovstvím (spermií, vajíček). Z léčby jsou zákonem vyloučeny homosexuální páry. 

Náhradní mateřství

Zákon nezakazuje donosit dítě jinou ženou, než je jeho biologická matka (dárkyně vajíček), ale náhradní mateřství není legislativně nikterak upraveno. Snahou odborné společnosti je, aby se vždy jednalo o řešení zdravotní situace v případě, kdy žena nemůže donosit dítě (při anomálii dělohy, po onkologické léčbě apod.). Jde o to zabránit takovým případům, kdy si žena prostě jen nechce „zkazit“ postavu nebo kariéru. Všichni zainteresovaní by si měli předem uvědomit, že jde o velmi náročnou situaci, která se dotýká všech sfér jejich života. Matka, která dítě nosí, má na dítě suverénní právo bez ohledu na předběžné dohody. 

Důležitá data

• V současnosti je v ČR kolem 35 center reprodukční medicíny, což je na zemi s 11 miliony obyvatel poměrně vysoký počet.
• V ČR se ročně provede více než 2 000 léčebných cyklů na 1 milion obyvatel, více se provádí v zemích severní Evropy (cca 3 000 cyklů na 1 mil. obyvatel).
• Loni (v r. 2011) bylo provedeno v ČR na 23 000 léčebných cyklů.
• V ČR se ročně narodí po asistované reprodukci asi 5 – 6 tisíc dětí ze zhruba 4 500 gravidit. Při zavedení vícero embryí do dělohy (v současnosti maximálně dvou) je dvoučetné těhotenství častější.
• Současným trendem je dosažení gravidity s jedním zdravým plodem. Vícečetná těhotenství jsou zdravotním rizikem jak pro matku, tak především pro vyvíjející se plody. U vícečetných těhotenství jsou častější předčasné porody nezralých novorozenců i porody novorozenců s nízkou porodní hmotností. Obě situace jsou často spojena s vyšší nemocností (infekce, vážné dýchací problémy pro nezralost plic, nitrolební krvácení apod.), dlouhým pobytem na jednotce intenzivní péče pro nezralé novorozence. V případě extrémní nezralosti může být ohrožen i další psychomotorický vývoj dítěte.
• Na celém světě se díky reprodukční medicíně narodilo již 5 milionů dětí. Není pozorován zvýšený výskyt vrozených vad u dětí počatých metodami asistované reprodukce.
• Kritérium úspěšnosti je procento prokázaných těhotenství po provedení jednoho embryotransferu (přenesení embrya – zárodku do dělohy). Na českých pracovištích se toto číslo pohybuje kolem 35 %. Počítají se jen těhotenství prokázaná ultrazvukem (viditelná), nikoli „biochemická“, tedy pouhá pozitivita těhotenského testu. Zhruba 15 % těhotenství po asistované reprodukci nedospěje k porodu (v případě přirozené koncepce je procento nižší než 10). Jakmile je prokázáno životaschopné těhotenství, bývá žena z centra asistované reprodukce předána do péče praktického gynekologa. 

Poznámka:
Přesná statistická data nejsou v ČR dostupná i přes existenci registru. Vkládaná data respektují citlivost problematiky a nutnost nezveřejnění konkrétních údajů. Registr není propojen s registrem porodů a potratů, čímž až stovky těhotenství zmizí z evidence. Určitý podíl na této situaci má i „reprodukční turistika“. Část klientů reprodukčních center jsou zahraniční páry, které v ČR nacházejí lepší podmínky k provádění moderních metod asistované reprodukce, vysokou odbornou úroveň a úspěšnost při velmi příznivých cenách (v porovnání se západní Evropou). 

Odborný garant textu: prim. MUDr. Jiří Štěpán, CSc., Sanatorium SANUS, autor textu: MUDr. Marta Šimůnková