Zabránit spolehlivě opakovaným těhotenským ztrátám zatím není možné. Neví se, co spouští mechanismus potratu, předčasného porodu, preeklampsie, ani co vede k nevysvětlenému fetálnímu úmrtí a dalším komplikacím. Na druhou stranu jsou k dispozici nástroje sekundární prevence, které umožňují snížit rizika potratu při dalším pokusu o těhotenství.
Reakce mateřského imunitního systému na přítomnost plodu (který je minimálně z poloviny nemateřského původu) je v úvodu těhotenství přirozená. Podobně se asi chová imunitní systém v samém závěru těhotenství, kdy sehrává úlohu při nastartování změn vedoucích k vyloučení (porodu) plodu. Defektní, či neadekvátní funkce imunitního systému může vyvolat procesy vedoucí k potratu. Stejně tak může hrát patologickou roli „chybná interakce“ mezi z poloviny cizorodým plodem (prezentujícím nejen mateřské, ale i otcovské antigeny) a imunitním systémem matky.
V obou případech se jedná o narušení přirozené tolerance plodu mateřským imunitním systémem. Důsledkem může být proces charakteru zánětu, který může vést až k potratu či předčasnému porodu, či dalším komplikacím. Mezi nejvýznamnější nástroje bránící těmto nežádoucím procesům patří po celou dobu těhotenství hormon progesteron. Progesteron je přirozený hormon, který je důležitý během těhotenství a pomáhá tělu matky přijmout rostoucí plod. Nejprve je produkován žlutým tělískem na vaječníku, po 12.týdnu těhotenství přebírá veškerou tvorbu placenta. Pokud je žluté tělísko odstraněno chirurgicky dochází k potratu. Na stejném principu fungují tzv. antagonisté progesteronových receptorů (mifepriston neboli RU 486), farmaka, která jsou používána k vyvolání potratu v I. trimestru. O tom jak progesteron působí víme teprve posledních 20 let.
Progesteron působí na receptory, které jsou na různých úrovních buňky (uvnitř buňky i na jejich membránách) a ovlivňuje tak signální kaskády v buňce. Imunomodulační vlastnosti progesteronu v průběhu těhotenství jsou známy poměrně krátkou dobu. Imunologické účinky progesteronu jsou zprostředkovány proteinem PIBF (progesterone-induced blocking factor). PIBF je v přítomnosti progesteronu exprimován trofoblastem, lymfocyty (ale i některými nádory). Progesteron brání syntéze arachidonové kyseliny a tímto způsobem může regulovat stahování dělohy, snížit aktivitu tzv. NK buněk (natural killers) a podpořit protizánětlivou imunitní odpověď vedoucí k imunotoleranci těhotenství. Bylo zjištěno že hladina PIBF v krvi pacientek s předčasným porodem je výrazně nižší než u žen s normálním průběhem těhotenství. Předpokládá se, že snížení hladin PIBF může být jedním z mechanizmů, které stojí v pozadí procesů vedoucích k porodu.
Dnes se doporučuje podávat progesteron těhotným s anamnézou předčasného porodu a/nebo druhotrimestrálního potratu a těhotným s krátkým děložním hrdlem.
Krvácení před 12. týdnem se může objevit asi u 20% žen, které zcela přirozeně otěhotněly. Přesto, že špinění může vzbuzovat obavy, slabé zakrvácení či jen zašpinění v časném těhotenství nezvyšuje riziko potratu. Ženy, které již v předchozím těhotenství potratily a na začátku současného těhotenství začaly špinit nebo slabě krvácet mohou mít z léčby progesteronem prospěch.
Běžně se progesteron podává v I. trimestru v programech asistované reprodukce po umělém oplodnění vajíčka ve zkumavce a následného přenosu embrya do dělohy. Není přesná shoda o dávce, který by měla být po dobu I. trimestru ženám podávána. Většina literárních zdrojů se shoduje na dávce 400–600 mg za den vaginálně (k dispozici je preparát s 200 mg progesteronu, takže stačí 2-3 dávky denně). Na druhou stranu nebylo prokázáno, že by rutinní předepisování progesteronu všem těhotným v I. trimestru bylo efektivní prevencí potratu. Ženy s opakovanými ztrátami (více jak 3 předchozí potraty) prokazatelně z podávání progesteronu v I. trimestru profitují, i když se příčinu ztrát obvykle prokázat nepodaří. Velká klinická studie PRISM provedená ve Velké Británii u těhotných, které předtím měly jeden nebo více potratů, prokázala příznivý efekt podávání progesteronu u žen s hrozícím potratem. Ve studii bylo 4 153 žen, které zakrvácely v časném těhotenství. Výzkumníci zjistili, že ve skupině léčené progesteronem se narodilo o 5% dětí více ve srovnání s těmi, které dostávaly jen placebo. Přínos byl ještě větší u žen, které měly předchozí „opakované potraty“ (tj. tři nebo více potratů), tam byl rozdíl oproti placebu dokonce o 15% větší v léčené skupině. Jak dlouho by mělo podávání progesteronu pokračovat, není jednoznačně prokázáno, obvykle se pokračuje celý první trimestr, než začne placenta produkovat dostatečné množství progesteronu.
Ve druhém trimestru se na riziko předčasného porodu usuzuje podlé délky děložního hrdla. To se zjištuje tzv. ultrazvukovou cervikometrií, obvykle v polovině těhotenství. Je zřejmé, že podávání progesteronu ve II. trimestru u ohrožených těhotných snižuje riziko předčasného porodu).
MUDr. Antonín Kaprál, soukromý gynekolog z Prahy 6, s mnohaletou praxí porodnickou i gynekologickou, 6 let pracoval na Gynekologicko-porodnické klinice 1. LF v Praze, kde se mimo jiné zabýval reprodukční medicínou, následně jako primář Gynekologicko-porodnického oddělení v Kolíně. Je odborníkem na antikoncepci a hormonální substituční léčbu. Více o něm naleznete na www.mudr-kapral.cz
